1.1.5.– 
«____»_________20____г.
                        		 	Генеральному директору
							ОАО «Гродно Азот» Ляшенко И.В.
                                   
                                   ___________________________________
                                        (фамилия,собственное имя,отчество)
							___________________________________
                                            (адрес места жительства)
						 	___________________________________
	  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   поставить  меня  на  учет  (восстановить  на  учете)  граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, с семьей ____ чел., в составе:

1.	___________________________________________________________ __________________
       (перечислить состав семьи и указать родственные отношения)           (дата рождения)
2.	___________________________________________________________ __________________

3.	___________________________________________________________ __________________

4.	___________________________________________________________ __________________

5.	___________________________________________________________ __________________

     На учете нуждающихся в улучшении жилищных условий:
      ┌─┐                                 ┌-┐
      │ │ состою с "___"________ _____ г. │ │ не состою
      └─┘                                 └─┘
_______________________________________

      Земельный  участок  для  строительства  и обслуживания одноквартирного(блокированного) жилого дома:
      ┌─┐                                 ┌─┐
      │ │ предоставлялся                  │ │ не предоставлялся
      └─┘                                 └─┘
      Льготный кредит, одноразовая субсидия на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения:
      ┌─┐                                 ┌─┐
      │ │ предоставлялся                  │ │ не предоставлялся
      └─┘                                 └─┘
     
В настоящее время семья занимает на основании _______________________________________
                                                    (указывается основание
_____________________________________________________________________________________
             возникновения права пользования жилым помещением)

жилое помещение общей площадью ______ кв. м по адресу________________________________
                                                      (населенный пункт)

____________________________________дом N _______ корпус N _______ квартира N _______
     (улица, проспект, переулок)

в котором кроме членов моей семьи проживает ______ чел.

     К  заявлению  прилагаю  документы,  необходимые для постановки на учет(восстановления   на  учете)  граждан,  нуждающихся  в  улучшении  жилищных условий:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

"____" ________ 20___ г.                                         ____________________
                                                         (личная подпись)

В дело 34-3-5
Принят(а) на учет
Протокол от_____________ №_______