1.1.8.– 
«____»_________20____г.
                        		 	                                           Генеральному директору
							ОАО «Гродно Азот» Ляшенко И.В.
                                   
                                                                                    ___________________________________
                                                                                              (фамилия, собственное имя, отчество)
							___________________________________
                                                                                                       (адрес места жительства)
						 	___________________________________
	  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить меня на учет желающих получить жилое помещение  (койко-место, комнату, блок) в общежитии с семьей _____ человек(а).
     Работаю в цехе (подразделении)____________________________________ с______________.
                                                                      (наимен. структ. подразд., должность)   

     На учете нуждающихся в улучшении жилищных условий:

	
                  состою с "___"________ ________ г.                                   не состою
                                                                                             
________________________________________
      Земельный  участок  для  строительства  и обслуживания одноквартирного(блокированного) жилого дома:

	
 предоставлялся                                                                                            не предоставлялся
                                                     
      Льготный кредит, одноразовая субсидия на строительство (реконструкцию) или приобретение жилого помещения:

	
  предоставлялся                                                  не предоставлялся

В настоящее время семья занимает на основании   ____________________________________________________
                                                                                                                                   (указывается основание
_____________________________________________________________________________________________________
                                             возникновения права пользования жилым помещением)

жилое помещение общей площадью __________ кв. м по адресу______________________________        
                                                                                                                                                          (населенный пункт)

_______________________________________дом № ________ корпус № ________ квартира №__________
  (улица, проспект, переулок)

в котором кроме членов моей семьи проживает __________ чел.

     К  заявлению  прилагаю  документы: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ г.                                                                                                      ___________________
                                                                                                                                       (личная подпись)
Примечания_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

В дело 34-3-5
Принят(а) на учет
Протокол от_____________ №_______